各醫(yī)療健康集團，各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)：

為貫徹落實《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號）、《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）及《關(guān)于印發(fā)〈慈溪市全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設實施方案〉的通知》(慈黨辦〔2018〕104號)等文件精神，根據(jù)寧波市醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于印發(fā)〈寧波市推進縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案〉的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號），經(jīng)市政府同意，制定《慈溪市縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

慈溪市醫(yī)療保障局　　　 ? ? ?慈溪市衛(wèi)生健康局

慈溪市財政局　　　　　慈溪市人力資源和社會保障局

慈溪市市場監(jiān)督管理局

2019年12月18日

慈溪市縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付辦法（試行）

一、工作目標

實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標，醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。2019年，醫(yī)共體支付方式改革啟動，總額預算管理全面實施。2020年，醫(yī)共體支付方式改革全面實施，基本實現(xiàn)以基金支出總額預算管理下的按人頭總額預算付費，推進住院醫(yī)療服務按DRGs點數(shù)法付費。2021年，醫(yī)保基金預算更加合理、分類方式更加科學，總額預算管理下的門診按人頭總額預算付費、住院按DRGs點數(shù)法付費方式基本形成。

二、基本原則

——保障基本。堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”原則，不斷提高基金使用績效，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過度醫(yī)療，筑牢保障底線。

——健全機制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，促進縣域醫(yī)共體管理創(chuàng)新。

——因地制宜。充分考慮基金支付能力、醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務特點等因素，不斷完善符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

——分類推進。在夯實總額預算管理基礎上，堅持點面結(jié)合，積極穩(wěn)妥分類推進門診按人頭付費、住院按DRGs點數(shù)法付費等復合支付方式改革，確保不影響醫(yī)院正常運行和參保人員享受待遇。

三、付費管理

（一）總額預算管理

1.編制總額預算。堅持以醫(yī)保基金預算管理為基礎，實施基本醫(yī)療保險付費總額控制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度我市醫(yī)保基金收支決算結(jié)果為基礎，綜合考慮下一年度基金收入預算、GDP增速、城鄉(xiāng)居民可支配收入和醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，經(jīng)醫(yī)保付費聯(lián)席會議商議，分別確定下一年度職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金支出增長率、基金支出總額預算。

2.科學分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)保基金支出總額預算，合理分配各醫(yī)共體及其他各定點醫(yī)療機構(gòu)年度預算總額，其中門診（含門診特殊病種、門診外配處方、院外檢查治療、應急記賬、藥店直接購買非處方藥）費用，以醫(yī)共體為單位，實施按人頭總額預算付費。

住院醫(yī)療費用的預算額度分配，在實施DRGs點數(shù)法付費前，按上述辦法實施按人頭總額預算付費，分配到各醫(yī)共體；全面實施住院DRGs點數(shù)法付費后，不再實施按人頭總額付費。

納入醫(yī)共體付費的參保人員市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用、赴慈溪市外就醫(yī)發(fā)生的費用（包括結(jié)算和零星報銷），均納入按人頭總額預算付費。非本市參保人員在醫(yī)共體就醫(yī)發(fā)生的費用暫不納入按人頭總額預算付費。

3.激勵約束機制。建立“結(jié)余留用、超支分擔”的責任共擔機制，留用和分擔比例與年度服務質(zhì)量評價相結(jié)合。醫(yī)共體醫(yī)保年度基金統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，按80%比例由醫(yī)共體留用或分擔。其他醫(yī)療機構(gòu)年度費用統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余的，預算總額的80%（含）-100%部分按醫(yī)療機構(gòu)基金總體支付比例折算，由定點醫(yī)療機構(gòu)按70%比例分享，預算總額的80%以下部分，不再分享；出現(xiàn)超支的，預算總額的100%-120%（含）部分按醫(yī)療機構(gòu)基金總體支付比例折算，由定點醫(yī)療機構(gòu)按50%比例分擔，超出預算120%以上部分，定點醫(yī)療機構(gòu)全額分擔，基金不再支付。

年度定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量評價由醫(yī)療保障局組織實施，確定A、B、C、D四類6檔等級，其中評定為AAA級、AA級、A級的，結(jié)余留用（分享）分別比例上調(diào)5、3、1個百分點，超支分擔分別下調(diào)5、3、1個百分點；評定為B級、C級的，結(jié)余留用（分享）比例分別下調(diào)3、5個百分點，超支分擔分別上調(diào)3、5個百分點；評定為D級的，結(jié)余不予留用（分享），超支不予分擔。

4.優(yōu)化決算管理。醫(yī)保付費年度統(tǒng)算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發(fā)、重大自然災害等客觀因素對醫(yī)保基金支出造成較大影響的，醫(yī)保總額預算給予合理調(diào)整。

（二）醫(yī)共體付費辦法

5.實施醫(yī)共體門診按人頭付費。門診醫(yī)療費用按人頭包干給醫(yī)共體，參保人員按簽約地、戶籍地、參保地等包干給所屬醫(yī)共體，引導醫(yī)生主動為參保人員提供全過程健康管理服務；參保人員在所屬醫(yī)共體外（包括市外）就醫(yī)購藥發(fā)生的門診費用，計入所屬醫(yī)共體的醫(yī)保基金門診總額包干。醫(yī)保基金門診總額包括參保人員當年度門診符合醫(yī)保規(guī)定的統(tǒng)籌基金及當年個人賬戶部分的支出。

（1）服務人群分配

參保人員以戶籍地分配給所在鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)服務中心），非本市戶籍的以參保單位（非本市戶籍的學生按學校）所在地分配給所在鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)服務中心），其中已經(jīng)家庭醫(yī)生簽約的，歸入簽約地。醫(yī)共體各成員單位分配門診服務人頭之和為該醫(yī)共體門診服務總?cè)祟^。人頭分配按醫(yī)保年度首日戶籍、簽約、參保等實際情況確定，年度內(nèi)發(fā)生戶籍遷移、家庭醫(yī)生新簽約等變化的，門診包干人頭數(shù)不作調(diào)整，年中新增人員在年度決算中適當考慮。

享受退休職工醫(yī)療保險待遇的非慈溪戶籍人員，除家庭醫(yī)生簽約外，不列入醫(yī)共體包干范圍，家庭醫(yī)生簽約的列入對應醫(yī)共體包干。

（2）總額預算指標

以上一醫(yī)保年度我市各年齡段參保人員醫(yī)保基金人均門診支出為基礎，結(jié)合新年度醫(yī)保基金總額預算，確定各年齡段參保人員人頭門診基金支出定額。門診基金支出人頭包干定額標準（以下簡稱“人頭門診定額”）按險種、按年齡段劃分，分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嬰幼兒、學生、45周歲以下成年人、45-60周歲成年人、60周歲以上成年人，職工醫(yī)保45周歲以下、45-60周歲、60周歲以上。各健康集團所轄服務范圍的參保人數(shù)計算成各醫(yī)共體年度醫(yī)保基金門診包干總額。

醫(yī)共體年度醫(yī)保基金門診包干總額＝∑（人頭門診定額×對應人頭數(shù)）

其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保成年居民人頭門診定額根據(jù)成年居民A檔參保比例，乘以調(diào)節(jié)系數(shù)確定。調(diào)節(jié)系數(shù)＝1+（醫(yī)共體A檔參保率-全市平均A檔參保率）/5

6.推行住院醫(yī)療服務按DRGs點數(shù)法付費

（1）嚴格執(zhí)行DRGs標準。按照省、寧波市確定的DRGs標準、入組疾病點數(shù)和DRGs點數(shù)付費辦法，推進開展住院醫(yī)療服務醫(yī)保支付和績效管理。

（2）明確病組點值。根據(jù)年度實際結(jié)算醫(yī)療服務總點數(shù)和住院醫(yī)保基金支出預算總額，確定每點的實際價值。以各醫(yī)療機構(gòu)的住院服務總點值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)保基金。

（3）在未實施DRGs點數(shù)法付費前，住院費用參照門診按人頭包干方式實施醫(yī)共體按人頭總額預算。

7.醫(yī)共體外衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）付費方式。

（1）杭州灣新區(qū)醫(yī)聯(lián)體參照醫(yī)共體對分配服務人群實施付費管理，杭州灣新區(qū)醫(yī)聯(lián)體包括杭州灣醫(yī)院、慈溪市庵東中心衛(wèi)生院、杭州灣新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

（2）觀海衛(wèi)鎮(zhèn)參保人員按村（社區(qū)、居委）對應的社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行服務人群分配，其中觀海衛(wèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分配人頭列入人民醫(yī)院醫(yī)共體（健康集團），觀海衛(wèi)第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心參照醫(yī)共體付費辦法單獨核算。

（三）非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保付費管理

8.探索完善非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)付費方式。在繼續(xù)執(zhí)行按服務單元、按人頭、按病種、按定額等付費的基礎上，結(jié)合基金支出、服務人頭數(shù)變化作為控費重要衡量標準。

（1）實施門診按定額付費的僅提供門診服務的醫(yī)療機構(gòu)，繼續(xù)按慈人社發(fā)〔2017〕23號文件實施定額付費，對于年度服務人頭數(shù)下降明顯的，核減一定比例定額。

（2）其他醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行甬人社發(fā)〔2014〕92號及相關(guān)規(guī)定，并與醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)保基金增幅掛鉤，增幅超過年初確定的基金支出增長率的，核減一定比例的統(tǒng)算額。 醫(yī)療機構(gòu)因新開業(yè)、合并等原因，經(jīng)付費聯(lián)席會議商定，年度醫(yī)保基金增幅因素可適當調(diào)整。

（四）協(xié)同規(guī)范醫(yī)保診療服務行為

9.各醫(yī)共體、各定點醫(yī)療機構(gòu)依照診療規(guī)范，因病施治，對于不同醫(yī)共體的病人不能區(qū)別對待，嚴格控制區(qū)域內(nèi)醫(yī)療總費用的不合理增長。慈林醫(yī)院要加強對觀海衛(wèi)第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療服務規(guī)范的管理。

醫(yī)共體要掌握分析分配服務人群醫(yī)療費用發(fā)生情況，對于在其他醫(yī)共體（或醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)共體可以提出質(zhì)疑，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，確實存在不合理情況的，經(jīng)付費聯(lián)席會議商議，調(diào)整（拒付或追回）相關(guān)醫(yī)保付費額。

四、財務結(jié)算

（一）按月結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)報時，結(jié)算材料提交其醫(yī)共體牽頭單位審核，經(jīng)各醫(yī)共體牽頭單位審核匯總后于每月10日前將上月費用結(jié)算材料報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按以下辦法撥付給醫(yī)共體：

1.年度內(nèi)包干參保人員累計發(fā)生醫(yī)療費在年初下達醫(yī)療費總額 100%以內(nèi)的，按醫(yī)保應支付額100%預撥付；

2.年度內(nèi)包干參保人員累計發(fā)生醫(yī)療費超過年初下達醫(yī)療費總額 100%的，次月起按醫(yī)保應支付額80%預撥付；

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月生成醫(yī)共體醫(yī)保基金總額預算余額情況（分門診和住院），通報醫(yī)共體。

醫(yī)共體醫(yī)保基金總額預算余額＝年初下達預算總額-已支付醫(yī)共體包干參保人員發(fā)生的基金支付-包干參保人員在其他醫(yī)共體、醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基金支付-包干參保人員零星報銷基金支付

（二）年度決算。醫(yī)共體年度總醫(yī)療費用增幅在10%以內(nèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按基金包干總額結(jié)算；超過10%的，適當調(diào)整留用分擔比例，具體辦法經(jīng)醫(yī)保付費聯(lián)席會議會商后確定。

根據(jù)“結(jié)余留用、超支分擔”的原則，年度結(jié)束后3個月以內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對各醫(yī)共體上年度的醫(yī)療費用進行清算。

（三）其他醫(yī)療機構(gòu) 。在繼續(xù)按原結(jié)算辦法的基礎上，根據(jù)服務人頭數(shù)、基金支出增幅情況，調(diào)整統(tǒng)算額度。

1.實施門診按定額付費的僅提供門診服務的醫(yī)療機構(gòu)，服務人頭數(shù)與上年相比，減少5%以上的，以上部分，每多下降１個百分點，定額核減１個百分點。

2.其他醫(yī)療機構(gòu)年度基金支出增幅，超過全市年初確定的基金支出增長率的，超過部分每增加3個百分點，核減統(tǒng)算額1個百分點。

五、工作要求

（一）明確責任分工。醫(yī)保部門牽頭組織實施醫(yī)共體支付方式改革工作，監(jiān)督指導醫(yī)共體支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力建設，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，控制醫(yī)保總費用及醫(yī)保目錄外自費費用過快增長，完善與醫(yī)共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設獎補資金分配的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術(shù)職務任職資格的評價工作。藥品監(jiān)管部門負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責任，推動零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責完善醫(yī)保績效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財務管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設；規(guī)范填寫病案首頁，準確上傳明細數(shù)據(jù)和診療信息；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規(guī)引導參保人員在基層就診。

（二）嚴格監(jiān)督檢查。醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，通過調(diào)研、專項督查、定期評估等方式，及時總結(jié)推廣醫(yī)保付費管理經(jīng)驗，指導醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構(gòu)落實付費方式改革工作。對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改。

（三）強化宣傳培訓。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對醫(yī)共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫(yī)療機構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。

本辦法自2020年1月1日施行，其中職工基本醫(yī)療保險自2020年5月1日實施。

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