各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，進一步落實醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，推進醫(yī)共體按人頭包干、住院DRGs點數(shù)法付費，防范化解醫(yī)保基金運行風險，根據(jù)寧波市醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于印發(fā)〈寧波市推進縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案〉的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號）文件精神，現(xiàn)就實施非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費總額預(yù)算管理通知如下：

一、門診總額預(yù)算管理

（一）合理編制預(yù)算總額。在上年度非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保費用決算總額的基礎(chǔ)上，結(jié)合當年度門診醫(yī)保基金支出預(yù)算總額的增幅，編制年度非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保費用預(yù)算總額。首次非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保費用預(yù)算總額綜合上二年度非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保費用付費決算總額為依據(jù)，結(jié)合年度門診醫(yī)保基金支出預(yù)算增幅確定。

門診醫(yī)療費總額預(yù)算管理范圍包括除實施住院DRGs付費之外的其他所有醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用預(yù)算總額分別核定管理。

（二）科學分配預(yù)算總額。將非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)分為醫(yī)院和門診部（診所）兩類，根據(jù)確定的非醫(yī)共體門診醫(yī)保費用預(yù)算總額，合理分配非醫(yī)共體醫(yī)院和門診部（診所）門診醫(yī)保費用預(yù)算總額。寧波市域范圍內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)參保人員在我市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用納入醫(yī)保費用預(yù)算總額，寧波市外參保人員在我市異地就醫(yī)費用暫不納入。

（三）優(yōu)化決算管理。年度內(nèi)確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致門診醫(yī)保費用支出發(fā)生重大變動的，或因醫(yī)共體調(diào)整，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外、醫(yī)共體內(nèi)外門診醫(yī)療費用占比發(fā)生較大變化，經(jīng)慈溪市基本醫(yī)療保險付費聯(lián)席會議（以下簡稱“聯(lián)席會議”）商議，可調(diào)整年度非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用預(yù)算總額。

二、門診總額預(yù)算指標確定

（一）非醫(yī)共體醫(yī)院

1.首次各非醫(yī)共體醫(yī)院的年度門診醫(yī)療費用預(yù)算總額在綜合前二年度該醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用醫(yī)保付費決算額(含醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用部分，不含醫(yī)療機構(gòu)超支分擔部分，下同）的基礎(chǔ)上，結(jié)合非醫(yī)共體醫(yī)院門診預(yù)算總額年度增幅確定。以后年度門診預(yù)算總額以該院上一年度門診醫(yī)保付費決算總額為基礎(chǔ)，在年度非醫(yī)共體醫(yī)院門診預(yù)算總額內(nèi)分配。

2.新增非醫(yī)共體醫(yī)院納入定點五年內(nèi)，原則上參照同類同級別醫(yī)療機構(gòu)和該醫(yī)療機構(gòu)實際運行情況確定，年末結(jié)合服務(wù)量等因素調(diào)整。無同類同級別的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其等級、類別、區(qū)域、醫(yī)療服務(wù)等情況，提出門診總額預(yù)算指標，報聯(lián)席會議確定。

（二）門診部（診所）

1.各門診部（診所）首次門診預(yù)算總額在綜合該門診部（診所）上二年度門診定額決算(含結(jié)余留用部分，不含超支分擔部分，下同）的基礎(chǔ)上，結(jié)合門診部（診所）門診預(yù)算總額年度增幅確定。以后年度門診預(yù)算總額以該門診部（診所）上一年度門診醫(yī)保付費決算總額為基礎(chǔ)，在年度合門診部（診所）門診預(yù)算總額內(nèi)分配。

2.新增門診部（診所）納入定點二年內(nèi)，按門診部（診所）基準預(yù)算總額標準和該醫(yī)療機構(gòu)實際運行情況確定，年末結(jié)合服務(wù)量等因素調(diào)整。無同類同級別的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其等級、類別、區(qū)域、醫(yī)療服務(wù)等情況，提出首次門診預(yù)算總額指標，報聯(lián)席會議確定。門診部（診所）基準預(yù)算總額標準見附件。

（三）實施總額預(yù)算控制

非醫(yī)共體醫(yī)院和門診部（診所）年度門診預(yù)算指標，分別在非醫(yī)共體醫(yī)院和門診部（診所）年度門診醫(yī)保費用預(yù)算總額下確定。新增非醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)次年開始列入總額預(yù)算控制范圍。

三、強化激勵約束機制

建立“結(jié)余留用、超支分擔”的責任共擔機制。留用和分擔比例與考核評價相結(jié)合。

非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)年度門診費用統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余的，在按實際發(fā)生費用付費的基礎(chǔ)上，預(yù)算總額的80%（含）-90%部分及90%（含）-100%部分，按我市醫(yī)療機構(gòu)基金總體支付比例（其中口腔專科醫(yī)療機構(gòu)按本醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例，下同）折算后，定點醫(yī)療機構(gòu)基準分享比例分別為50%、60%，預(yù)算總額的80%以下部分，定點醫(yī)療機構(gòu)不再分享；出現(xiàn)超支的，在按預(yù)算總額付費的基礎(chǔ)上，預(yù)算總額的100%-110%（含）及110%-120%（含）部分，按我市醫(yī)療機構(gòu)基金總體支付比例折算后，定點醫(yī)療機構(gòu)基準分擔比例分別為50%、60%，超出預(yù)算120%以上部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔。

四、門診醫(yī)療費結(jié)算

（一）門診醫(yī)療費總額預(yù)算范圍

參保人員在非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費，按醫(yī)療保險待遇結(jié)算，應(yīng)由個人負擔的費用（包含個人自費、個人自付、個人自負、個人承擔），由個人支付給醫(yī)療機構(gòu)。

（二）門診醫(yī)療費總額預(yù)算結(jié)算管理

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按年初確定的門診醫(yī)療費預(yù)算總額與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算：當月發(fā)生醫(yī)療費未超年度門診醫(yī)療費預(yù)算總額的月平均，該月應(yīng)撥付費用=實際費用-參保人員個人現(xiàn)金已支付費用;當月發(fā)生醫(yī)療費超年度門診醫(yī)療費預(yù)算總額的月平均，該月應(yīng)撥付費用=預(yù)算月平均-參保人員個人現(xiàn)金已支付費用，如果之前月份預(yù)算額度有結(jié)余，可在累計結(jié)余額度內(nèi)補差。

（三）因中藥飲片帖均費用超過控制指標，已在年度結(jié)算中扣除的，超標扣除部分不納入門診醫(yī)療費預(yù)算總額付費統(tǒng)算范圍。

五、其他

（一）醫(yī)療機構(gòu)實際門診醫(yī)療費用連續(xù)二年低于當年門診醫(yī)療費預(yù)算總額80%，或高于當年門診醫(yī)療費預(yù)算總額120%的，可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量、發(fā)展情況調(diào)整下一年度門診醫(yī)療費預(yù)算總額，報請聯(lián)席會議確定。

（二）因醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模擴大、等級提高、新技術(shù)新項目、服務(wù)人群等變化嚴重影響醫(yī)療服務(wù)，并造成實際醫(yī)療費用與預(yù)算總額有較大差異的，定點醫(yī)療機構(gòu)于次年3月上旬前提出申請，同時附上相關(guān)數(shù)據(jù)材料，經(jīng)聯(lián)席會議同意后，可適當調(diào)整當年度門診醫(yī)療費預(yù)算總額。

（三）因醫(yī)療機構(gòu)減少設(shè)置科室、場地規(guī)模等變化，造成預(yù)算總額與實際發(fā)生服務(wù)人數(shù)、服務(wù)量明顯不符合的，可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量、發(fā)展情況調(diào)整下一年度門診醫(yī)療費用預(yù)算總額，報請聯(lián)席會議確定。

（四）門診醫(yī)療費用總額預(yù)算付費方式實施后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生診療規(guī)范，因病施治，合理檢查，合理用藥，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不得以門診醫(yī)療費預(yù)算總額原因，拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。因門診醫(yī)療費預(yù)算總額原因推諉病人，造成病人投訴的，經(jīng)核實每發(fā)生一例，下年度預(yù)算總額核減2－5%。

（五）醫(yī)療機構(gòu)因暫停、歇業(yè)等原因服務(wù)未滿全年的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際服務(wù)時間，同比核減年度門診醫(yī)療費用預(yù)算總額。

本通知自2021年1月１日施行。原規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：門診部（診所）基準預(yù)算總額標準

慈溪市醫(yī)療保障局

慈溪市財政局

慈溪市衛(wèi)生健康局

2020年12月22日

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