各醫(yī)療健康集團(tuán)、各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，落實(shí)住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)下縣域醫(yī)共體付費(fèi)管理責(zé)任，推進(jìn)我市各健康集團(tuán)健康管理，根據(jù)《寧波市醫(yī)療保障局 寧波市財政局 寧波市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈寧波市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法實(shí)施意見（暫行）〉的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2020〕44號），結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就實(shí)施基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)有關(guān)問題通知如下：

一、差異系數(shù)閾值確定

在按《寧波市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法實(shí)施意見》計算的差異系數(shù)，設(shè)定區(qū)間范圍，在范圍之外的差異系數(shù)按一定比例調(diào)節(jié)，具體如下：根據(jù)醫(yī)院系數(shù)和等級系數(shù)綜合計算的差異系數(shù)，在等級系數(shù)的90%-110%之間的，不作調(diào)整；大于等級系數(shù)110%的，超過部分按50%計入；小于等級系數(shù)90%的，相差部分按30%計入。

二、縣域醫(yī)共體決算

參照《關(guān)于印發(fā)〈慈溪市縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付辦法〉的通知》（慈醫(yī)保〔2019〕23號）門診包干方式，實(shí)施住院按縣域醫(yī)共體分配人頭包干付費(fèi)。

縣域醫(yī)共體（包括各醫(yī)療健康集團(tuán)、杭州灣醫(yī)聯(lián)體、觀海衛(wèi)二中心，下同）試行住院DRGs點(diǎn)數(shù)法與按人頭包干相結(jié)合付費(fèi)辦法。其中各縣域醫(yī)共體年度住院按人頭包干決算的分享分擔(dān)額，按70%結(jié)算；各縣域醫(yī)共體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)辦法，核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算留用（超支負(fù)擔(dān)）決算額按30%結(jié)算。

縣域醫(yī)共體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs年度結(jié)算留用（超支負(fù)擔(dān)）決算額=年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值-年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用。

三、加強(qiáng)監(jiān)督管理

（一）基本醫(yī)療保險住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)辦法實(shí)施后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生診療規(guī)范，因病施治，合理檢查，合理用藥，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。鼓勵雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)慢病、康復(fù)、安寧療護(hù)等患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分流。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以DRGs付費(fèi)原因推諉病人，不得降低收治住院標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)，不得將住院治療費(fèi)用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算，嚴(yán)禁“掛名住院”和“分解住院”。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對DRGs點(diǎn)數(shù)考核的管理，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比、出院人次等指標(biāo)的統(tǒng)計分析，對不合理增長的，相應(yīng)核減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)。

1.嚴(yán)格控制人次人頭比不合理增長。根據(jù)2017-2019年度平均人次人頭比和原住院人次人頭比指標(biāo)，按就高原則確定人次人頭比標(biāo)準(zhǔn)，人次人頭比增幅在3%以下的，不作核減；在3%以上的，按增幅的一定比例核減DRGs點(diǎn)數(shù)（按床日付費(fèi)的住院人次不列入）：其中3%到10%之間核減1/3，10%以上部分核減2/3。

新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比參照同類同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，無同類同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者因醫(yī)保有關(guān)政策調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、等級、科室、服務(wù)人群等變化，影響人次人頭比的，經(jīng)醫(yī)保付費(fèi)聯(lián)席會議同意后，可適當(dāng)調(diào)整住院人次人頭比指標(biāo)。

2.嚴(yán)格控制出院人次不合理增長。以本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年出院總?cè)舜卧龇鶠榛A(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年出院總?cè)舜卧龇谌性龇?%以下的，不作核減；超過全市增幅3%且無合理理由的，按一定比例核減點(diǎn)數(shù)：其中3%到10%之間核減1/3，10%以上部分核減2/3。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時符合以上二條核減點(diǎn)數(shù)條件的，按就高原則核減。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院例數(shù)過少，出現(xiàn)偶然性的偏差可酌情核減或免予核減。

四、其他

（一）差異系數(shù)閾值、縣域醫(yī)共體決算方式等相關(guān)規(guī)定，可根據(jù)寧波市相關(guān)政策調(diào)整和我市運(yùn)行實(shí)際，經(jīng)醫(yī)保付費(fèi)聯(lián)席會議同意后適當(dāng)調(diào)整。

（二）本通知與《寧波市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法實(shí)施意見（暫行）》（甬醫(yī)保發(fā)〔2020〕44號）一并施行。原規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

慈溪市醫(yī)療保障局

慈溪市財政局

慈溪市衛(wèi)生健康局

2021年4月6日

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