慈溪新浦慈溪市黎明彩印有限公司“10·25”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2025年10月25日10時(shí)43分許，位于新浦鎮(zhèn)西工業(yè)區(qū)緯一路98號(hào)的慈溪市黎明彩印有限公司車間內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約190.3萬元（不包含事故處罰費(fèi)用）。

事故發(fā)生后，慈溪市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，指揮部署相關(guān)部門開展救援和事故調(diào)查處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等規(guī)定，經(jīng)慈溪市人民政府授權(quán)，由慈溪市應(yīng)急管理局牽頭，組織慈溪市委宣傳部、慈溪市公安局、慈溪市總工會(huì)和新浦鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門和單位組成事故調(diào)查組，并邀請慈溪市監(jiān)察委員會(huì)和慈溪市人民檢察院派員參加，對事故進(jìn)行了調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問人員、查閱資料、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了責(zé)任處理建議和事故防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，慈溪市黎明彩印有限公司“10·25”事故是一起因工人安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入平壓平模切機(jī)運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)域，頭頸部被運(yùn)轉(zhuǎn)的叼紙牙排擠壓受傷致死的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

1.慈溪市黎明彩印有限公司

慈溪市黎明彩印有限公司（以下簡稱黎明公司）系有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330282720430383Y，法定代表人：李明，總經(jīng)理：李某，注冊資本：1280萬元，注冊地址：浙江省慈溪市新浦鎮(zhèn)西工業(yè)區(qū)緯一路98號(hào)，經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：包裝裝潢印刷品印刷；文件、資料等其他印刷品印刷（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：紙和紙板容器制造；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。營業(yè)期限：2000年2月24日至長期。

2021年5月26日，黎明公司取得了寧波市新聞出版局頒發(fā)的印刷經(jīng)營許可證，經(jīng)營范圍：包裝裝潢、其他印刷品印刷。有效期限至2025年12月31日。

2.相關(guān)人員基本情況

李某系黎明公司的主要負(fù)責(zé)人，漢族，身份證號(hào)碼：330282********0028，戶籍地址：浙江省慈溪市白沙路街道。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

黎明公司現(xiàn)有員工150余人，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，其專職安管員于2025年2月28日離職，至事故發(fā)生當(dāng)日均未重新任命專職安管員；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故設(shè)備存在隱患（收紙部位未有效設(shè)置光電感應(yīng)聯(lián)鎖裝置）；未制定平壓平模切機(jī)的操作規(guī)程并對操作人員進(jìn)行教育培訓(xùn)。

（三）事故現(xiàn)場涉及設(shè)備情況

產(chǎn)品名稱：全自動(dòng)平壓平模切機(jī)。產(chǎn)品型號(hào)：AEM-2200V。產(chǎn)品編號(hào)：A0A1808101。規(guī)格：2200×1600mm。制造日期：2018年8月10日。制造單位：瑞安市奧爾印刷機(jī)械有限公司。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年10月25日10時(shí)43分許，位于新浦鎮(zhèn)西工業(yè)區(qū)緯一路98號(hào)的慈溪市黎明彩印有限公司車間內(nèi)，操作平壓平模切機(jī)的副手李某某在未接到任何指令也未按下總停開關(guān)的情況下進(jìn)入平壓平模切機(jī)的收紙部位，被收紙部位正在運(yùn)轉(zhuǎn)的叼紙牙排夾住頭頸部，周邊作業(yè)人員聽到聲音后，迅速到事發(fā)設(shè)備旁邊幫忙拆除叼紙牙排進(jìn)行救援，同時(shí)撥打了120急救電話和119火警電話，大約40分鐘后，消防員拆開機(jī)器后把卡在叼紙牙排的李某某救出，救護(hù)人員認(rèn)定李某某當(dāng)場死亡后，殯儀館車輛將死者遺體運(yùn)送至殯儀館。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡（死者李某某系黎明公司的員工，男，漢族，身份證號(hào)碼：510322********2152，戶籍地址：四川省自貢市大安區(qū)廟壩鎮(zhèn)），根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約190.3萬元（不包含事故處罰費(fèi)用）。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2025年10月25日10時(shí)50分，慈溪市120急救中心接到求救電話，立即調(diào)派救護(hù)車趕赴現(xiàn)場救援。10時(shí)54分，慈溪市消防救援局指揮中心接到報(bào)警電話，立即調(diào)派消防人員趕赴現(xiàn)場救援。11時(shí)10分，慈溪市公安局指揮中心向慈溪市應(yīng)急管理局值班室通告。11時(shí)11分，慈溪市立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，市有關(guān)負(fù)責(zé)同志到達(dá)現(xiàn)場，組織搶險(xiǎn)救援、醫(yī)療救護(hù)、善后處置等工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處理情況

事故發(fā)生后，慈溪市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，指揮部署相關(guān)部門開展事故處置工作，公安、應(yīng)急和屬地等單位對事故現(xiàn)場進(jìn)行封控和調(diào)查取證。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

慈溪市120急救中心于10月25日10時(shí)50分派出救護(hù)車趕赴現(xiàn)場救援，10時(shí)57分到達(dá)現(xiàn)場，見傷者頭頸背部向左手側(cè)傾斜離斷，頭頸部皮膚拉長尚連接，無搶救意義，拉心電圖顯示直線，于派出所民警簽字確認(rèn)后不送醫(yī)院。

2025年10月27日，事故相關(guān)人員與死者家屬就善后處理問題簽署調(diào)解協(xié)議書。

（四）事故應(yīng)急處置評估

本次事故現(xiàn)場救援高效，應(yīng)急指揮得當(dāng)，善后處置及時(shí)，市政府和市應(yīng)急局有關(guān)負(fù)責(zé)同志和專家給予了有效指導(dǎo)，事故未造成重大后果和不良社會(huì)影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故調(diào)查組通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘查，認(rèn)定本次事故的直接原因?yàn)椋汗と死钅衬嘲踩庾R(shí)淡薄，進(jìn)入平壓平模切機(jī)運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)域，頭頸部被運(yùn)轉(zhuǎn)的叼紙牙排擠壓受傷致死。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況

事故發(fā)生位置為新浦鎮(zhèn)西工業(yè)區(qū)緯一路98號(hào)慈溪市黎明彩印有限公司車間內(nèi)（見圖1、圖2）。慈溪市應(yīng)急管理局委托專家對該企業(yè)事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)勘察并出具技術(shù)勘察報(bào)告，勘察結(jié)論認(rèn)為當(dāng)事人在未接到任何指令也未按下總停開關(guān)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備內(nèi)部（見圖3）導(dǎo)致自身頭頸部被設(shè)備叼紙牙排（見圖4）夾傷后經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 事故位置示意圖

（三）其他可能因素排除

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場設(shè)備、監(jiān)控視頻和相關(guān)人員調(diào)查取證，排除了人為故意破壞和突發(fā)災(zāi)害等因素導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。

四、有關(guān)責(zé)任單位和人員存在的主要問題

（一）事故相關(guān)企業(yè)

黎明公司未配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故設(shè)備存在隱患（收紙部位未有效設(shè)置光電感應(yīng)聯(lián)鎖裝置）；企業(yè)未制定安全操作規(guī)程，導(dǎo)致從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和本崗位的安全操作技能；未在事故設(shè)備危險(xiǎn)部位設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

（二）事故相關(guān)個(gè)人

李某作為黎明公司的主要負(fù)責(zé)人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）地方黨委政府

新浦鎮(zhèn)人民政府對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的督促檢查不夠全面細(xì)致。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任的人員

李某某進(jìn)入平壓平模切機(jī)運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)域，頭頸部被運(yùn)轉(zhuǎn)的叼紙牙排擠壓受傷致死，對本起事故負(fù)有責(zé)任。因在事故中死亡，建議免于處理。

（二）對事故企業(yè)及相關(guān)人員的處理建議

1.黎明公司未配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故設(shè)備存在隱患（收紙部位未有效設(shè)置光電感應(yīng)聯(lián)鎖裝置）；企業(yè)未制定安全操作規(guī)程，導(dǎo)致從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和本崗位的安全操作技能；未在事故設(shè)備危險(xiǎn)部位設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定對黎明公司作出處理。

2.李某作為黎明公司的主要負(fù)責(zé)人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定對李某作出處理。

六、事故整改和防范措施

（一）黎明公司要落實(shí)國家相關(guān)法律法規(guī)

黎明公司要嚴(yán)格落實(shí)國家相關(guān)法律法規(guī)，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；對同類設(shè)備要設(shè)置有效的安全防護(hù)裝置；嚴(yán)格落實(shí)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，要嚴(yán)格按照法律、法規(guī)的規(guī)定，在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，防止各類的事故發(fā)生。

（二）李某要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)知識(shí)

李某要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)知識(shí)，嚴(yán)格組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，防止各類事故的發(fā)生。

（三）新浦鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的督促檢查

新浦鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的督促檢查，防止此類事故再次發(fā)生。