慈溪龍山鎮(zhèn)寧波市和熙包裝制品有限公司“3·19”一般車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

2025年3月19日12時(shí)許，位于龍山鎮(zhèn)龍鎮(zhèn)大道98號(hào)寧波市和熙包裝制品有限公司廠房?jī)?nèi)，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約195萬(wàn)元。經(jīng)慈溪市人民政府授權(quán)，由慈溪市應(yīng)急管理局牽頭，組織慈溪市人民檢察院、慈溪市公安局、慈溪市總工會(huì)、慈溪市市場(chǎng)監(jiān)督管理局和龍山鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門和單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)慈溪市監(jiān)察委員會(huì)派員參加，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問人員、查閱資料、初步判明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了責(zé)任處理建議和事故防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寧波市和熙包裝制品有限公司“3·19”事故是蔡某某安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程進(jìn)入抱車作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域，拿取原紙托盤；抱車司機(jī)安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，同時(shí)抱運(yùn)兩筒原紙，導(dǎo)致一旁的蔡某某被側(cè)翻的原紙?jiān)覀滤赖囊话闵a(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

1.寧波市和熙包裝制品有限公司（抱車使用單位）

寧波市和熙包裝制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱和熙公司）系有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330282MA2CL8AX14，法定代表人：蔡金希，注冊(cè)資本：4000萬(wàn)人民幣，注冊(cè)地址：浙江省慈溪市龍山鎮(zhèn)農(nóng)墾場(chǎng)龍鎮(zhèn)大道28號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：紙制品制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：包裝裝潢印刷品印刷；貨物進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。營(yíng)業(yè)期限：2018年12月17日至2028年12月16日。

2.相關(guān)人員基本情況

余某某系和熙公司的主要負(fù)責(zé)人，男，漢族，身份證號(hào)碼：330222********2512，戶籍地址：浙江省慈溪市觀海衛(wèi)鎮(zhèn)。

方某系和熙公司的安全生產(chǎn)管理人員，男，漢族，身份證號(hào)碼：342126********827X，戶籍地址：安徽省亳州市譙城區(qū)華佗鎮(zhèn)。

李某某系事故抱車的司機(jī)，男，漢族，身份證號(hào)碼：362429********4112，戶籍地址：江西省吉安市安?？h甘洛鄉(xiāng)。持有江門市市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員證，證件編號(hào)：362429********4112，持證項(xiàng)目：叉車司機(jī)（N1），批準(zhǔn)日期：2022年5月13日，有效日期：2022年5月至2026年4月。

蔡某某系和熙公司的員工，事故死者，女，漢族，身份證號(hào)碼：412325********1244，戶籍地址：河南省睢縣周堂鎮(zhèn)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)涉及設(shè)備情況

1.抱車情況

產(chǎn)品名稱：平衡重式叉車。產(chǎn)品型號(hào)：CPCD。產(chǎn)品編號(hào)：010453K7421。配置號(hào)：45-QC13XK2。額定起重量：4500kg。自重：6550kg。許可證編號(hào)：TS2534018-2028。設(shè)備代碼：511034018202459215。制造日期：2024年11月7日。制造單位：安徽合力股份有限公司。

2.事發(fā)時(shí)搬運(yùn)貨物的情況

事發(fā)時(shí)所搬運(yùn)的貨物名稱為原紙。事發(fā)時(shí)所抱運(yùn)的貨物為兩卷疊放，上部的原紙高2.5米，直徑約為0.7m，下部的原紙高1.3米，直徑約為0.6m。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過及善后情況

2025年3月19日12時(shí)許，位于龍山鎮(zhèn)龍鎮(zhèn)大道98號(hào)寧波市和熙包裝制品有限公司原紙倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，抱車司機(jī)李某某操作抱車卸原紙到倉(cāng)庫(kù)。李某某要把用過的原紙挪到其他地方，就把兩筒原紙疊在一起抱運(yùn)。抱運(yùn)的過程中，上部的原紙傾斜倒塌，砸在一旁準(zhǔn)備拿取原紙托盤的蔡某某身上。李某某見狀立即撥打了120，工友王成龍電話叫來了倉(cāng)庫(kù)主管靳軍，靳軍通知了安全生產(chǎn)管理人員方某。隨后救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將蔡某某送至慈溪市龍山醫(yī)院，蔡某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2025年3月23日，和熙公司與死者家屬就善后處理問題簽署調(diào)解協(xié)議書。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約195萬(wàn)元。

二、事故直接原因分析

事故調(diào)查組通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘查，認(rèn)定本次事故的直接原因?yàn)椋翰棠衬嘲踩庾R(shí)淡薄，違反操作規(guī)程進(jìn)入抱車作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域，拿取原紙托盤；抱車司機(jī)安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，同時(shí)抱運(yùn)兩筒原紙，導(dǎo)致一旁的蔡某某被側(cè)翻的原紙?jiān)覀滤馈?/p>

三、有關(guān)責(zé)任單位和人員存在的主要問題

（一）事故相關(guān)企業(yè)

和熙公司未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)就上崗作業(yè)；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況。

（二）事故相關(guān)個(gè)人

1.余某某未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.方某未認(rèn)真履行專職安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)。未有效檢查和熙公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。

3.李某某安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，同時(shí)抱運(yùn)兩筒原紙，導(dǎo)致一旁準(zhǔn)備拿取塑料托盤的蔡某某被側(cè)翻的原紙?jiān)覀滤馈?/p>

四、對(duì)有關(guān)人員及責(zé)任單位的處理情況和建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任的人員

蔡某某安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程進(jìn)入抱車作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域，拿取原紙托盤，被側(cè)翻的原紙?jiān)覀滤?，?duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。因在事故中死亡，建議免于處理。

（二）對(duì)事故企業(yè)及相關(guān)人員的處理建議

1.和熙公司對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的教育和培訓(xùn)不到位，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定依法對(duì)和熙公司作出處理。

2.余某某未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定依法對(duì)余某某作出處理。

3.方某未認(rèn)真履行專職安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)。未有效督促檢查職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定依法對(duì)方某作出處理。

4.李某某安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，同時(shí)抱運(yùn)兩筒原紙，導(dǎo)致一旁準(zhǔn)備拿取塑料托盤的蔡某某被側(cè)翻的原紙?jiān)覀滤?，?duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議和熙公司對(duì)李某某作出處理。

五、事故整改和防范措施

（一）和熙公司要落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)從業(yè)人員的教育和培訓(xùn)工作并如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況，防止類似事故再次發(fā)生。

（二）余某某和方某要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)知識(shí)，提升自身的安全管理水平，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的職責(zé)，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止各類事故的發(fā)生。